急性胰腺炎如何進行腸內營養的原則

急性胰腺炎是否必須進行腸內營養呢？非常輕度的急性胰腺炎是不需要進行腸內營養的，只需要短期禁食即可，下面胰腺炎網跟大家詳細介紹：急性胰腺炎如何進行腸內營養的原則。

1、輕度AP不需要腸內或腸外營養

2013年制定的中國急性胰腺炎診治指南提出MAP患者只需短期禁食，不需腸內或腸外營養5。因為MAP患者沒有局部或全身并發癥，病情常在1周恢復，短期禁食后就可恢復經口飲食。臨床隨機對照試驗表明MAP患者立即經口喂進食是安全，它可加快病情恢復4。因此，AP患者應在在發病48h內進行嚴重分級，對于MAP患者在腹痛、嘔吐癥狀緩解后可以立即經口進食，而且可以早期進食低脂肪固體食物6。需注意的是MAP禁食時間不能超過5天。如果預期禁食時間大于5-7天也應考慮營養支持7。對于MSAP、SAP患者應早期腸內營養以預防感染并發癥（如圖）。

2、中重度AP腸內營養的時機

過去國內的指南建議在SAP發病的第3～7天給予EN8。最新的觀點認為SAP患者經過足夠的液體復蘇后，在入院24-48h即可開始早期腸內營養1。2013年制定的中國急性胰腺炎診治指南也推薦在發病48h內進行腸內營養。已被證明胰腺炎發病后數小時就可出現細菌定植和感染。有研究發現AP患者入院48h內腸內營養在預防感染性壞死和降低病死率方面優于48h后腸內營養9。國內最近一項隨機對照臨床研究表明，入院48h內進行腸內營養并不會增加腹內壓，相反可能會預防腹內高壓的發生10。早期腸內營養可以改善疾病的嚴重程度和臨床結果，但并沒有降低死亡率SAP。最新的Meta分析表明在入院48小時內腸內營養是可行的，它可減少急性胰腺炎的并發癥、改善的臨床預后11。

3、腸內營養的途徑

腸內營養最常用的途徑是內鏡引導或X線引導下放置鼻空腸管5。它的理論基礎是鼻空腸管越過了胃十二指腸段，腸內營養液直接進入空腸，避免了刺激胃泌素、胰泌素和膽囊收縮素釋放導致的胰液分泌增加。2012年的胰腺炎營養的國際指南共識提出鼻胃管也可用于EN的輸入，不一定要越過幽門后放置鼻空腸管7。因為有多個前瞻隨機對照研究對鼻胃管與鼻空腸管腸內營養比較，結果顯示經鼻胃管行腸內營養是安全的，它們在感染發生率、病死率、住院時間等方面無明顯差異12-15。但有報道鼻胃管略有增加誤吸的危險，因此采用鼻胃管的患者要取半臥位，定期檢查胃內殘留量，避免誤吸的發生。

4、營養配方的選擇

腸內營養需根據患者的體重、胃腸道功能、血脂、血糖等情況選擇合理的營養配方5。中重度AP患者總熱量要求卡路里在25～35 kcal·kg-1d-17，其中蛋白質：1.2～1.5g·kg-1d-1,碳水化合物3～6 g·kg-1d-1，脂肪≤2 g·kg-1d-1。初始腸內營養時選擇半要素配方(如短肽類或氨基酸、水解蛋白、單糖、低脂等)，它們不需要胰酶消化即可吸收，優于聚合配方16。隨著消化道功能的恢復逐漸過渡到整蛋白類、碳水化合物和脂肪的天然食物制成的腸道營養制劑（如能全力、混合奶、食物勻漿等）。如果腸內營養不能耐受，或不能滿足熱量需求時可輔以腸外營養5-7。腸外營養建議使用復合配方（包括脂肪乳），適度控制血糖和甘油三酯水平（<4.4mmol/L）7, 17。腸外營養的同時可以補充谷氨酰胺（0.30g/Kg），循證學證據顯示谷氨酰胺能減少感染的發生率和手術率7, 18。

6、腸內營養液的輸注方法

腸內營養液的輸注需遵循濃度從低到高，容量從少到多，速度由慢到快的原則：初次輸入時可將腸內營養液稀釋1-2倍，容量在500mL，滴速在25～50ml/h；在3～5天后可過渡到純營養液，滴速每日增加20ml/h，最終達到100-120ml/h左右，容量可達到2000～2500mL/d。對于胃腸道耐受差者可通過蠕動泵連續性輸注（持續12-24h）。胃腸道功能恢復后輸入方式由連續性輸注過渡到間歇性輸注（4-6次/日），直到經口飲食。應定期評估患者病情是否允許恢復經口進食。